La psoriasis es una enfermedad crónica común
que se presenta en diferentes formas y varios grados de severidad.
Frecuentemente se clasifica la psoriasis como un desorden auto
inmune, pero ello lo desvirtúa el hecho de que los inmuno supresores
no son efectivos en todos los pacientes de psoriasis. Nuevas
investigaciones están dirigidas al estudio de anormalidades
presentes en la estructura celular de la piel.
Qué la causa?
Ciertas personas llevan genes que las hacen más
predispuestas a desarrollar psoriasis, pero no todas las personas
con estos genes desarrollan la enfermedad. Un cierto activador hace
que la psoriasis se desarrolle en aquellas personas que tienen estos
genes. Pueden haber varios activadores que se combinan para trabajar
juntos y causar el desarrollo de la enfermedad y por ello es muy
difícil identificar los factores individuales.
Cuál es el escenario más probable?
El escenario más probable es que los linfocitos
acumulados en el dermis después de cualquier agresión cutánea de
gran alcance, active fibroblastos psoriáticos y estos fibroblastos a
su vez activen los linfocitos. Esta retroalimentación conlleva a la
aparición de citoquinas responsables de la proliferación epidérmica.
Adicionalmente, la misma hiperactividad se puede expresar en los
niveles de hiperproliferación de los queratinocitos.
Cuáles son los activadores de la psoriasis?
Todos los eventos alérgicos y ambientales que
resulten en un aumento de la producción de citoquinas
pro-inflamatorias por la epidermis son capaces de disparar la
aparición de la psoriasis o su proliferación. Estos eventos varían y
algunos de ellos se empiezan a identificar: Liberación de
neurotransmisores en momentos de estrés. La presencia de antígenos
virales. El consumo de alimentos alergénicos. El proceso de
regeneración epidérmica por causa de heridas.
Quiénes se pueden enfermar de psoriasis?
Una asociación familiar existe en 1 de cada 3
casos. Generalmente aparece entre los 15 y 35 años, pero se puede
desarrollar a cualquier edad. Cerca del 10% al 15% de las personas
la desarrollan antes de los 10 años y ocasionalmente aparece en la
infancia. Se estima que entre un 2% o 3% por ciento de la población
mundial sufre de psoriasis. Dentro de este porcentaje alrededor de
10% a 30% desarrolla una forma relacionada de artritis conocida como
artritis psoriásica. En Colombia se estima que una población de
800,000 personas sufre de psoriasis.
Qué tan severa es la psoriasis?
Desde el punto de vista físico, se considera
suave si cubre menos del 2% del cuerpo. Entre el 3% al 10% se
considera moderada y mayor al 10% se considera severa. Como medida,
una palma de la mano se considera igual a 1%. La psoriasis también
se mide por su impacto en la calidad de vida. Cuando la psoriasis envuelve las manos y pies se le considera severa, porque afecta la
capacidad de la persona para funcionar. Si el bienestar físico o
emocional se afecta considerablemente, la psoriasis también se
considera severa.
Cuántos tipos de psoriasis hay?
Hay cinco diferentes tipos de psoriasis.
Psoriasis de placa, que se caracteriza por parches rojos de piel
elevada bien definidos. Afecta cerca del 80% de las personas con psoriasis. Glutate: gotas pequeñas, rojas e individuales sobre la
piel. Inversa: áreas secas de piel, parejas, frecuentemente en
pliegues o arrugas, que se vuelven rojas e inflamadas, pero que no
descaman. Eritrodérmica: rojez amplia y periódica de la piel muy
intensa. Pustular: Se presenta como piel rojiza, generalizada o en
áreas localizadas, particularmente manos y pies,
Qué consideraciones se deben tener en los
tratamientos?
Es importante entender que la psoriasis es una
regeneración muy rápida de la piel y que cualquier tratamiento con
sus diferentes mecanismos solamente disminuye esta regeneración de
la piel. Por ello, si el tratamiento se para cuando la piel ha
obtenido su apariencia normal, existe el riesgo de regresar o aún
proliferarse a un estado mayor. Es por ello necesario mantener el
tratamiento, aún después de que la piel aparezca como normal, de tal
forma de crear los mecanismos naturales anti inflamatorios para que
ellos trabajen en el restablecimiento en forma permanente.
Cual es el objetivo principal del tratamiento?
La aceleración de la regeneración epidérmica
causada por los varios activadores. Los pasos para manejar todos los
aspectos relacionados, cuando se presenta una proliferación de la psoriasis por la piel hiperactiva. Que el objetivo del tratamiento
es tener éxito en lograr una mejor calidad de vida con los menores
daños colaterales.
Qué tratamientos existen?
Los tratamientos para la psoriasis se pueden
dividir en tres categorías: Agentes tópicos (terapias externas).
Fototerapia (luz natural o artificial ultravioleta o combinaciones
de luz ultravioleta y medicamentos). Medicamentos sistémicos
(internos) tomados o inyectados
Cuáles son los tratamientos tópicos?
Humectación de la piel. Alquitrán de hulla. Ditranol o Antralina. Esteroides. Derivados de la vitamina D: Calcipotriol (Daivonex®), Tacalcitol (Apsor®) y Calcitriol (Silkis®).
Retinoides: Tazarotene (Zorac®). Inhibidores Calcineurin: Tacrolimus
(Protopic), Pimecrolimus (Elidel) Psoriator
Cuáles son los tratamientios con Luz
Ultravioleta?
PUVA. UVB. UVB NB. Climatoterapia.
Combinaciones con tópicos. Laser
Cuáles son los tratamientos sistémicos
clásicos?
La efectividad de los tratamientos sistémicos
clásicos fueron descubiertos por azar y la razón de su efectividad
se entiende solamente parcialmente. Los blancos biológicos son
extremadamente numerosos y no se conocen cuales son responsables de
los efectos terapéuticos y de los efectos colaterales. PUVA: UVB +
Psoralen Retinoides: Etretinate, Acitretin Metotrexate Ciclosporine
Esteres de Acido Fumárico Azatioprine (Imurel®“ Imurek®),
Hydroxyurea (Hydrea®), Mycofenolate mofetil, Fotoforesis
extracorporeal.
Qué son los tratamientos biológicos?
Desarrollados por procesos biológicos y
producidos por métodos de la biotecnología. Dirigidos a blancos
biológicos específicos. Los tratamientos biológicos tienen en común
sus muy elevados costos. En Europa se utilizan solamente en aquellos
casos en que todos los otros tratamientos fallan. Poco conocimiento
de sus efectos colaterales. Poco conocimiento de las reacciones
moleculares producidas por la modificación del sistema inmune.
Generalmente no se prescriben durante el embarazo, lactancia,
historia de cáncer, enfermedades infecciosas, intervenciones
quirúrgicas y el uso de vacunas vivas es contraindicado. Los
tratamientos biológicos se clasifican: Inhibidores TNF: Etanercept (Enbrel®),
Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade). Inhibidores de la
activación de las células T: Efalizumab(Raptiva®), Alefacept(Amevive)
Cuál es la efectividad y daños colaterales de
los diferentes tratamientos?
Desde que la psoriasis es una enfermedad a
nivel de la piel, los tratamientos más efectivos son aquellos que
directamente se dirigen a disminuir en forma directa la
proliferación de las células de la piel: Luz Ultravioleta de Banda
Angosta (UVB NB) y Psoriator. Por estar dirigidos a este blanco
específico son los que tienen los menores efectos colaterales. Sus
costos son los menores. Los Biológicos están dirigidos a blancos
biológicos específicos. Sus costos son exageradamente altos. Su
efectividad es menor que UVB NB y Psoriator Los Sistémicos Clásicos
afectan muchos objetivos biológicos del sistema inmune. Sus costos
son menores que los Biológicos. Su efectividad es menor que los
Biológicos.
Metotrexate?
Efectividad: 58% en 12 semanas de tratamiento.
Daños colaterales: Acné, escalofrío y fiebre, mareos, sangrado,
incomodidad, pérdida del cabello, infertilidad, periodos
irregulares, picazón, pérdida de apetito, menor resistencia a las
infecciones, náusea, sensibilidad a la luz, dolor de garganta,
dificultad para hablar, dolores estomacales, sudor en los senos,
cansancio inusual, descargas vaginales, vómito. Costos: Valor
presente del costo del tratamiento en 30 años: $37,591 dólares
Ciclosporine?
Efectividad: 72% en 12 semanas de tratamiento.
Daños colaterales. Los efectos colaterales del Ciclosporine pueden
ser extremadamente perjudiciales. Debido al hecho de que el ciclosporine actúe en el cuerpo, es posible experimentar daños
colaterales años después de usarlo: tensión arterial alta, problemas
del riñón, aumento en crecimiento del pelo, temblor y la sacudida de
manos. Convulsiones, vómito, fiebres, y frecuentes ganas de orinar,
confusión, entumecimiento, malestar, dolor de estómago, nerviosismo,
malestar, pérdida de peso, sangre en orina, y desarrollo de ciertos
tipos de cáncer. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en
30 años: No se conoce pero es mayor al del Metotrexate.
Acetriten?
Efectividad: 56,6% combinando con UVB NB Daños
colaterales: Boca, labios o nariz resecas; ojos secos o irritados;
pérdida de pelo; nariz mocosa; reducción de las cejas o de las
pestañas; adelgazamiento de la piel; uñas débiles. Costos: Valor
presente del costo del tratamiento en 30 años: $75,000 dólares.
Taclonex?
Calcipotriol + Betametasona Efectividad:
Alta al principio y nula cuando la psoriasis regresa. Daños
colaterales: Taclonex por causa del Calcipotriol, puede pasar a
través de la piel y posiblemente causar serios daños si se usa
demasiada cantidad o por largos periodos de tiempo. Los efectos
colaterales incluyen problemas adrenales o demasiada acumulación de
calcio en la sangre. Taclonex por causa de la Betametasona, puede
causar hipertensión, obesidad central, diabetes, caída del cabello,
osteoporosis, debilidad de los huesos, menor resistencia a las
infecciones, suprime la habilidad del cuerpo en producir su propio
corticoide. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30
años: Muy variable
Biológicos?
Amevive, Enbrel, Humira, Raptiva, Remicade
Efectividad: En promedio un 29% de pacientes obtienen un 75% de
efectividad. Daños colaterales: Hay evidencias de aumento del riesgo
de infecciones serias y de riesgos de malignidades dependiendo de la
dosis. El 19 de Febrero de 2009, la FDA, publicó una información de
seguridad sobre la droga biológica Raptiva por la muerte confirmada
de 3 casos de PML en pacientes de psoriasis que estaban siendo
tratadas con esta droga. Raptiva ha sido retirada del mercado
Colombiano. Valor presente del costo del tratamiento en 30 años:
Entre $172,000 y $320,000 dólares.
PUVA= UVA + Psoralen?
Efectividad: 75% en el 63% de los pacientes en
un periodo de 12 semanas. Daños colaterales: Los daños colaterales
de corto plazo incluyen piel rojiza, dolores de cabeza, náusea,
picazón, quemazón, proliferación de la psoriasis a otras partes del
cuerpo, náusea por el medicamento y carcinoma. Los daños colaterales
de largo plazo incluyen daños prematuros a la piel asociados con la
exposición a la luz, decoloración de la piel, sobre crecimiento de
las placas de la piel causadas por la exposición a la luz, cáncer de
piel, cataratas, que se pueden evitar colocándose gafas contra la
luz ultravioleta. (12) Costos: Valor presente del costo del
tratamiento en 30 años: $19,000 dólares.
Luz Ultravioleta Banda Angosta Casera?
Efectividad: Típicamente se dan remisiones de
largo plazo con 20-25 sesiones para un 90% de los pacientes. (6)
Daños colaterales: Ninguna evidencia de un aumento del riesgo de
cáncer de piel para los pacientes tratados con banda ancha o banda
estrecha. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30
años: $7,000 dólares. Si se producen en Colombia los costos se
pueden reducir a $2,000-$3000 dólares.
Psoriator?
Estudio preliminar de la Fundación Colombiana
de Psoriasis Efectividad En promedio el 67% de los pacientes han
obtenido un 81% de efectividad en 3 semanas y un 81% de los mismos
obtienen un 81% de efectividad en un plazo de 6 semanas. La
efectividad en 6 semanas es mayor al 90% si se exceptúa la psoriasis
de uñas, que se relaciona a la artritis psoriásica. Daños
Colaterales: Se han reportado inflamaciones menores y aumento de la
rasquiña al iniciar el tratamiento. Costos: Valor presente del costo
del tratamiento: Se proyecta un costo entre mil y dos mil dólares en
30 años.
Regimen Goeckerman?
El regimen Goeckerman
es una combinaciónde la liz ultravioleta de banda angosta casera UVB
NB casera y el unguento Psoriator. La efectividad del alquitrán de
hulla y la UVB NB casera se aumenta combinando los dos tratamientos.
Daños colaterales: Ninguna evidencia de un aumento del riesgo de
cáncer de piel para los pacientes tratados con el
regimen Goeckerman. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30
años: $8,000 dólares. Si se producen en Colombia los costos se
pueden reducir a $3,000-$4000 dólares.
Factores de riesgo
Se estima que la psoriasis afecta entre el 0,5 y el 3% de la
población mundial.
Género: Algunos estudios indican que hay una más alta prevalencia en
hombres que en mujeres.
Edad: Cerca del 40% de los pacientes reportan que desarrollaron la psoriasis antes de los 20 años y un 10% antes de los 10 años. La psoriasis de placa puede desarrollarse aún en niños, aunque los
síntomas de la psoriasis suave o no típica puede ser difícil de
diagnosticar en los niños.
Historia Familiar
Cerca del 35% de las personas con psoriasis tienen uno o más
familiares con este desorden. Un estudio reporta que el riesgo de
contraer psoriasis es 4% en personas que no tienen familiares
afectados, 28% en personas con un padre afectado y un 68% cuando la psoriasis afecta al padre y la madre.
Geografía y Etnicidad
El clima juega un papel en el riesgo de contraer psoriasis. Algunos
estudios han encontrado que el desorden se manifiesta más temprano y
más frecuentemente en los climas más fríos. Por ejemplo la psoriasis
ocurre con más frecuencia en Afro-americanos que viven en climas
fríos que personas de cualquier raza que vivan en Africa. La
psoriasis es también común en los japoneses. La psoriasis no es
común en los nativos americanos o sus descendientes de Norte y Sur
América.
Pronóstico
Aunque la psoriasis no es fatal, puede aumentar el riesgo de abuso
por drogas o alcohol y en algunos estudios, este abuso aumenta el
riesgo de mortalidad.
Aún en los casos de psoriasis suave, causa rasquiña, quemazón,
picazón y sangrado. Estos síntomas pueden ser muy debilitantes en
casos muy severos.
La severidad de la psoriasis varía desde una a dos placas escamosas
inflamadas a la psoriasis pustular con amplio cubrimiento que en
algunos casos raros puede ser fatal. La piel usualmente se
clasifican de suave a severa dependiendo de la extensión y ayuda a
determinar el tratamiento:
Psoriasis
suave afectando menos del 5% de la superficie de la piel. Muchos
casos están limitados a menos del 2% de la superficie.
Psoriasis
moderada afectando entre el 5-20% de la superficie de la piel.
(Algunos expertos creen que el límite superior debería ser del
10%, particularmente cuando se afectan las manos o pies).
Psoriasis
moderada a severa cuando afecta más del 20% de la superficie de
la piel. En general la psoriasis severa afecta más del 30% de la
superficie de la piel. La psoriasis ampliada (eritrodérmica y
pustular generalizada) puede ser fatal pero afortunadamente los
casos son muy raros.
Algunos casos de psoriasis pueden ser resistentes a los tratamientos
aunque no se clasifiquen como severa. Ellos incluyen:
Psoriasis
de las palmas y plantas de los pies.
Psoriasis
inversa (ocurre en los pliegues de la piel).
Psoriasis
del cuero cabelludo.
Artritis psoriática.
Curso de la Psoriasis
Hasta el momento la psoriasis se diagnostica que dura de por vida y
no tiene cura. Aunque está marcada por un rápido crecimiento de las
células de la piel, la psoriasis no es contagiosa ni cancerígena. En
general los estudios reportan las siguientes características en su
curso:
La
condición casi siempre reincide. En muy pocos casos, áreas
grandes con placas pueden persistir por años.
La
psoriasis casi siempre tiene remisiones, sin embargo,
frecuentemente se aclara espontáneamente. En un estudio, el 30%
de los pacientes reportaron que sin ningún tratamiento tuvieron
remisiones que duraron desde 1 a 54 años.
La
psoriasis puede mejorar durante el periodo de las mujeres en
cinta, especialmente durante los segundos y terceros meses. Los
niveles mayores de estrógeno pueden ser responsables de esta
mejoría. Pueden ocurrir recaídas después del nacimiento.
Consecuencias emocionales y sociales
Consecuencias en la calidad de vida. Las consecuencias emocionales y
sociales no se deben subestimar.
Muchos
pacientes sufren severas depresiones y humillaciones si las
placas son visibles. Algunos se aíslan y retiran de la sociedad.
Algunos
pacientes son forzados a dejar el trabajo y se inhabilitan si la
condición se vuelve incapacitante.
Los investigadores ha reportado lo siguiente:
Encuestas
con pacientes de psoriasis reportan un impacto físico y mental
negativos que es equivalente al de otras condiciones de salud
crónicas incluyendo cáncer, alta presión arterial, diabetes,
enfermedades del corazón y depresión.
En un
estudio, el 75% de los pacientes reportaron que la psoriasis
minba su nivel de confidencia.
Otro
estudio reportó que el 8% de las personas con psoriasis sentían
que la vida no valía la pena vivirla.
Altos riesgo del abuso de sustancias ilícitas. Un número de
pacientes, particularmente hombres, utilizan el alcohol y fumar como
medicamentos para reducir las consecuencias emocionales de la psoriasis. De hecho, estudios han encontrado que las personas con psoriasis tienen tasas mayores de mortalidad debido principalmente
al abuso del alcohol. El fumar también se considera como un riesgo
mayor, particularmente en la psoriasis pustular. Algunos expertos
creen que el fumar y el alcohol pueden producir daños biológicos que
contribuyen al desarrollo de la psoriasis en si misma.
Complicaciones físicas y médicas de la psoriasis
Deficiencia de folate en la psoriasis severa. La psoriasis severa
puede producir deficiencias en folate, una vitamina B que es
importante para funciones neurológicas, que previenen el defecto en
fetos y elevaciones de la homocisteine, un factor que puede jugar un
papel importante en las enfermedades coronarias.
Cáncer de la piel. En
un estudio, pacientes con psoriasis severa (que recibieron
medicamentos que afectaron su cuerpo entero) están en un riesgo
mayor de contraer cáncer, especialmente cáncer de piel y linfomas.
El riesgo no fue mayor para pacientes con psoriasis suave. Hay
alguna indicación, de hecho, que los pacientes con psoriasis tienen
un mayor riesgo para cánceres de piel no-melanoma sin importar el
tratamiento.
Complicaciones de la psoriasis pustular y eritrodérmica
Regulación anormal de la temperatura. La psoriasis eritrodérmica en
la cual la psoriasis cubre el cuerpo total, puede causar
anormalidades en la habilidad del cuerpo para regular la
temperatura.
Psoriais Zumbusch.
Una combinación de psoriasis eritrodérmica y pustular causa una
seria condición llamada psoriasis Zumbusch:
La
condición se puede desarrollar abruptamente.
Los
síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, pérdida de peso y
debilidad muscular.
Los
pacientes pueden desarrollar excesiva acumulación de fluidos,
pérdida de proteínas e des-balance electrolítico. En tales
casos, se requiere de la hospitalización. Los balances químicos
y de fluidos deben ser restablecidos y la temperatura
estabilizada tan pronto como posible. .
La psoriasis Zumbusch puede ser mortal particularmente en personas
de edad. La condición es muy rara en los niños, y si ocurre, tiende
a mejorar más rápidamente que en los adultos, posiblemente sin ayuda
de medicamentos.
Complicaciones de la Artritis Psoriática - PsA
Muchos casos de artritis psoriática son suaves pero pueden ocurrir
complicaciones:
Se puede
desarrollar severa deformidad y destrucción de las
articulaciones (llamada artritis mutilante) generalmente en las
pequeñas articulaciones de las manos y pies. Estudios reportan
una incidencia de cerca del 5-16% de los pacientes. Los
pacientes con otras condiciones artríticas como osteo-artritis o
artritis reumatoidea en las articulaciones de los dedos tienen
un riesgo mayor.
Las
personas con artritis psoriática pueden tener un riesgo mayor de
contraer enfermedades respiratorias.
Algunos estudios anteriores indican que los pacientes con artritis psoriática tiene una vida más corta que la población en general,
pero estudios recientes no han encontrado una diferencia
significativa.
Diagnóstico
Un examen microscópico del tejido tomado de la piel afectada se
requiere para hacer un diagnóstico definitivo de la psoriasis y
distinguirla de otras condiciones de la piel. Generalmente en la psoriasis, el examen muestra un gran número de las células de la
piel secas, pero sin mayores signos de inflamación o infección.
Cambios en las uñas de los personas son frecuentemente indicadores
de psoriasis.
Exceptuando otras condiciones
Distinguiendo la psoriasis de otros desórdenes. Un número de
condiciones producen síntomas que se parecen a los de la psoriasis.
Se incluyen:
La
psoriasis seborreica es difícil de distinguir de la dermatitis
seborreica de la cual la caspa es una de estas condiciones. Los
parches de la dermatitis seborreica son usualmente grasosos,
amarillentos y de corteza dura. El cubrimiento de las uñas ayuda
en la diferenciación de la psoriasis.
La
psoriasis eritrodérmica generalizada se puede confundir con
reacciones alérgicas a drogas, eczema atópica y síntomas de
linfomas.
Infecciones
con hongos, otras condiciones de piel o problemas circulatorios
pueden causar cambios en las uñas típicos de la psoriasis.
Distinguiendo la artritis psoriática de otras condiciones. La
artritis psoriática puede parecerse a:
Artritis
reumatoidea (RA). Como en el caso de la artritis reumatoidea la
artritis psoriática puede causar dolor o entumecimiento en una o
más de las articulaciones y rigidez en las mañanas. Las personas
con artritis psoriática, sin embargo, les falta un anticuerpo
particular, llamado factor reumatoideo, que se encuentra en la
sangre de muchas personas con artritis reumatoidea.
Lupus
Sistémico Eritematoso (SLE). Los síntomas de SLE pueden incluir
la erupción de la psoriasis y síntomas de artritis, por lo cual
el diagnóstico se hace difícil.
Enfermedad de Reiter. La
enfermedad de Reiter es un síndrome que incluye artritis,
inflamación en los ojos y tracto urinario. También causa
lesiones en la piel similares a los de la psoriasis, usualmente
parches elevados en los labios, pene, palmas y plantas de los
pies.
Gota. La gota
causa dolor, frecuentemente en los dedos de las manos y los
pies.
Algunas evidencias ahora indican que la inflamación en la artritis psoriática se puede distinguir de otras condiciones artríticas por
su ocurrencia en sitios donde el tejido muscular se inserta en los
huesos (llamada entesitis) más que en las articulaciones, lo que es
común en otras condiciones inflamatorias de la artritis
