La psoriasis es una enfermedad crónica común
que se presenta en diferentes formas y varios grados de severidad.
Frecuentemente se clasifica la psoriasis como un desorden auto
inmune, pero ello lo desvirtúa el hecho de que los inmuno supresores
no son efectivos en todos los pacientes de psoriasis. Nuevas
investigaciones están dirigidas al estudio de anormalidades
presentes en la estructura celular de la piel.
Qué la causa?
Ciertas personas llevan genes que las hacen más
predispuestas a desarrollar psoriasis, pero no todas las personas
con estos genes desarrollan la enfermedad. Un cierto activador hace
que la psoriasis se desarrolle en aquellas personas que tienen estos
genes. Pueden haber varios activadores que se combinan para trabajar
juntos y causar el desarrollo de la enfermedad y por ello es muy
difícil identificar los factores individuales.
Cuál es el escenario más probable?
El escenario más probable es que los linfocitos
acumulados en el dermis después de cualquier agresión cutánea de
gran alcance, active fibroblastos psoriáticos y estos fibroblastos a
su vez activen los linfocitos. Esta retroalimentación conlleva a la
aparición de citoquinas responsables de la proliferación epidérmica.
Adicionalmente, la misma hiperactividad se puede expresar en los
niveles de hiperproliferación de los queratinocitos.
Cuáles son los activadores de la psoriasis?
Todos los eventos alérgicos y ambientales que
resulten en un aumento de la producción de citoquinas
pro-inflamatorias por la epidermis son capaces de disparar la
aparición de la psoriasis o su proliferación. Estos eventos varían y
algunos de ellos se empiezan a identificar: Liberación de
neurotransmisores en momentos de estrés. La presencia de antígenos
virales. El consumo de alimentos alergénicos. El proceso de
regeneración epidérmica por causa de heridas.
Quiénes se pueden enfermar de psoriasis?
Una asociación familiar existe en 1 de cada 3
casos. Generalmente aparece entre los 15 y 35 años, pero se puede
desarrollar a cualquier edad. Cerca del 10% al 15% de las personas
la desarrollan antes de los 10 años y ocasionalmente aparece en la
infancia. Se estima que entre un 2% o 3% por ciento de la población
mundial sufre de psoriasis. Dentro de este porcentaje alrededor de
10% a 30% desarrolla una forma relacionada de artritis conocida como
artritis psoriásica. En Colombia se estima que una población de
800,000 personas sufre de psoriasis.
Qué tan severa es la psoriasis?
Desde el punto de vista físico, se considera
suave si cubre menos del 2% del cuerpo. Entre el 3% al 10% se
considera moderada y mayor al 10% se considera severa. Como medida,
una palma de la mano se considera igual a 1%. La psoriasis también
se mide por su impacto en la calidad de vida. Cuando la psoriasis
envuelve las manos y pies se le considera severa, porque afecta la
capacidad de la persona para funcionar. Si el bienestar físico o
emocional se afecta considerablemente, la psoriasis también se
considera severa.
Cuántos tipos de psoriasis hay?
Hay cinco diferentes tipos de psoriasis.
Psoriasis de placa, que se caracteriza por parches rojos de piel
elevada bien definidos. Afecta cerca del 80% de las personas con psoriasis. Glutate: gotas pequeñas, rojas e individuales sobre la
piel. Inversa: áreas secas de piel, parejas, frecuentemente en
pliegues o arrugas, que se vuelven rojas e inflamadas, pero que no
descaman. Eritrodérmica: rojez amplia y periódica de la piel muy
intensa. Pustular: Se presenta como piel rojiza, generalizada o en
áreas localizadas, particularmente manos y pies,
Qué consideraciones se deben tener en los
tratamientos?
Es importante entender que la psoriasis es una
regeneración muy rápida de la piel y que cualquier tratamiento con
sus diferentes mecanismos solamente disminuye esta regeneración de
la piel. Por ello, si el tratamiento se para cuando la piel ha
obtenido su apariencia normal, existe el riesgo de regresar o aún
proliferarse a un estado mayor. Es por ello necesario mantener el
tratamiento, aún después de que la piel aparezca como normal, de tal
forma de crear los mecanismos naturales anti inflamatorios para que
ellos trabajen en el restablecimiento en forma permanente.
Cual es el objetivo principal del tratamiento?
La aceleración de la regeneración epidérmica
causada por los varios activadores. Los pasos para manejar todos los
aspectos relacionados, cuando se presenta una proliferación de la psoriasis por la piel hiperactiva. Que el objetivo del tratamiento
es tener éxito en lograr una mejor calidad de vida con los menores
daños colaterales.
Qué tratamientos existen?
Los tratamientos para la psoriasis se pueden
dividir en tres categorías: Agentes tópicos (terapias externas).
Fototerapia (luz natural o artificial ultravioleta o combinaciones
de luz ultravioleta y medicamentos). Medicamentos sistémicos
(internos) tomados o inyectados
Cuáles son los tratamientos tópicos?
Humectación de la piel. Alquitrán de hulla. Ditranol o Antralina. Esteroides. Derivados de la vitamina D: Calcipotriol (Daivonex®), Tacalcitol (Apsor®) y Calcitriol (Silkis®).
Retinoides: Tazarotene (Zorac®). Inhibidores Calcineurin: Tacrolimus
(Protopic), Pimecrolimus (Elidel) Psoriator
Cuáles son los tratamientios con Luz
Ultravioleta?
PUVA. UVB. UVB NB. Climatoterapia.
Combinaciones con tópicos. Laser
Cuáles son los tratamientos sistémicos
clásicos?
La efectividad de los tratamientos sistémicos
clásicos fueron descubiertos por azar y la razón de su efectividad
se entiende solamente parcialmente. Los blancos biológicos son
extremadamente numerosos y no se conocen cuales son responsables de
los efectos terapéuticos y de los efectos colaterales. PUVA: UVB +
Psoralen Retinoides: Etretinate, Acitretin Metotrexate Ciclosporine
Esteres de Acido Fumárico Azatioprine (Imurel®“ Imurek®),
Hydroxyurea (Hydrea®), Mycofenolate mofetil, Fotoforesis
extracorporeal.
Qué son los tratamientos biológicos?
Desarrollados por procesos biológicos y
producidos por métodos de la biotecnología. Dirigidos a blancos
biológicos específicos. Los tratamientos biológicos tienen en común
sus muy elevados costos. En Europa se utilizan solamente en aquellos
casos en que todos los otros tratamientos fallan. Poco conocimiento
de sus efectos colaterales. Poco conocimiento de las reacciones
moleculares producidas por la modificación del sistema inmune.
Generalmente no se prescriben durante el embarazo, lactancia,
historia de cáncer, enfermedades infecciosas, intervenciones
quirúrgicas y el uso de vacunas vivas es contraindicado. Los
tratamientos biológicos se clasifican: Inhibidores TNF: Etanercept (Enbrel®),
Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade). Inhibidores de la
activación de las células T: Efalizumab(Raptiva®), Alefacept(Amevive)
Cuál es la efectividad y daños colaterales de
los diferentes tratamientos?
Desde que la psoriasis es una enfermedad a
nivel de la piel, los tratamientos más efectivos son aquellos que
directamente se dirigen a disminuir en forma directa la
proliferación de las células de la piel: Luz Ultravioleta de Banda
Angosta (UVB NB) y Psoriator. Por estar dirigidos a este blanco
específico son los que tienen los menores efectos colaterales. Sus
costos son los menores. Los Biológicos están dirigidos a blancos
biológicos específicos. Sus costos son exageradamente altos. Su
efectividad es menor que UVB NB y Psoriator Los Sistémicos Clásicos
afectan muchos objetivos biológicos del sistema inmune. Sus costos
son menores que los Biológicos. Su efectividad es menor que los
Biológicos.
Metotrexate?
Efectividad: 58% en 12 semanas de tratamiento.
Daños colaterales: Acné, escalofrío y fiebre, mareos, sangrado,
incomodidad, pérdida del cabello, infertilidad, periodos
irregulares, picazón, pérdida de apetito, menor resistencia a las
infecciones, náusea, sensibilidad a la luz, dolor de garganta,
dificultad para hablar, dolores estomacales, sudor en los senos,
cansancio inusual, descargas vaginales, vómito. Costos: Valor
presente del costo del tratamiento en 30 años: $37,591 dólares
Ciclosporine?
Efectividad: 72% en 12 semanas de tratamiento.
Daños colaterales. Los efectos colaterales del Ciclosporine pueden
ser extremadamente perjudiciales. Debido al hecho de que el ciclosporine actúe en el cuerpo, es posible experimentar daños
colaterales años después de usarlo: tensión arterial alta, problemas
del riñón, aumento en crecimiento del pelo, temblor y la sacudida de
manos. Convulsiones, vómito, fiebres, y frecuentes ganas de orinar,
confusión, entumecimiento, malestar, dolor de estómago, nerviosismo,
malestar, pérdida de peso, sangre en orina, y desarrollo de ciertos
tipos de cáncer. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en
30 años: No se conoce pero es mayor al del Metotrexate.
Acetriten?
Efectividad: 56,6% combinando con UVB NB Daños
colaterales: Boca, labios o nariz resecas; ojos secos o irritados;
pérdida de pelo; nariz mocosa; reducción de las cejas o de las
pestañas; adelgazamiento de la piel; uñas débiles. Costos: Valor
presente del costo del tratamiento en 30 años: $75,000 dólares.
Taclonex?
Calcipotriol + Betametasona Efectividad:
Alta al principio y nula cuando la psoriasis regresa. Daños
colaterales: Taclonex por causa del Calcipotriol, puede pasar a
través de la piel y posiblemente causar serios daños si se usa
demasiada cantidad o por largos periodos de tiempo. Los efectos
colaterales incluyen problemas adrenales o demasiada acumulación de
calcio en la sangre. Taclonex por causa de la Betametasona, puede
causar hipertensión, obesidad central, diabetes, caída del cabello,
osteoporosis, debilidad de los huesos, menor resistencia a las
infecciones, suprime la habilidad del cuerpo en producir su propio
corticoide. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30
años: Muy variable
Biológicos?
Amevive, Enbrel, Humira, Raptiva, Remicade
Efectividad: En promedio un 29% de pacientes obtienen un 75% de
efectividad. Daños colaterales: Hay evidencias de aumento del riesgo
de infecciones serias y de riesgos de malignidades dependiendo de la
dosis. El 19 de Febrero de 2009, la FDA, publicó una información de
seguridad sobre la droga biológica Raptiva por la muerte confirmada
de 3 casos de PML en pacientes de psoriasis que estaban siendo
tratadas con esta droga. Raptiva ha sido retirada del mercado
Colombiano. Valor presente del costo del tratamiento en 30 años:
Entre $172,000 y $320,000 dólares.
PUVA= UVA + Psoralen?
Efectividad: 75% en el 63% de los pacientes en
un periodo de 12 semanas. Daños colaterales: Los daños colaterales
de corto plazo incluyen piel rojiza, dolores de cabeza, náusea,
picazón, quemazón, proliferación de la psoriasis a otras partes del
cuerpo, náusea por el medicamento y carcinoma. Los daños colaterales
de largo plazo incluyen daños prematuros a la piel asociados con la
exposición a la luz, decoloración de la piel, sobre crecimiento de
las placas de la piel causadas por la exposición a la luz, cáncer de
piel, cataratas, que se pueden evitar colocándose gafas contra la
luz ultravioleta. (12) Costos: Valor presente del costo del
tratamiento en 30 años: $19,000 dólares.
Luz Ultravioleta Banda Angosta Casera?
Efectividad: Típicamente se dan remisiones de
largo plazo con 20-25 sesiones para un 90% de los pacientes. (6)
Daños colaterales: Ninguna evidencia de un aumento del riesgo de
cáncer de piel para los pacientes tratados con banda ancha o banda
estrecha. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30
años: $7,000 dólares. Si se producen en Colombia los costos se
pueden reducir a $2,000-$3000 dólares.
Psoriator?
Estudio preliminar de la Fundación Colombiana
de Psoriasis Efectividad En promedio el 67% de los pacientes han
obtenido un 81% de efectividad en 3 semanas y un 81% de los mismos
obtienen un 81% de efectividad en un plazo de 6 semanas. La
efectividad en 6 semanas es mayor al 90% si se exceptúa la psoriasis
de uñas, que se relaciona a la artritis psoriásica. Daños
Colaterales: Se han reportado inflamaciones menores y aumento de la
rasquiña al iniciar el tratamiento. Costos: Valor presente del costo
del tratamiento: Se proyecta un costo entre mil y dos mil dólares en
30 años.
Regimen Goeckerman?
El regimen Goeckerman
es una combinaciónde la liz ultravioleta de banda angosta casera UVB
NB casera y el unguento Psoriator. La efectividad del alquitrán de
hulla y la UVB NB casera se aumenta combinando los dos tratamientos.
Daños colaterales: Ninguna evidencia de un aumento del riesgo de
cáncer de piel para los pacientes tratados con el
regimen Goeckerman. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30
años: $8,000 dólares. Si se producen en Colombia los costos se
pueden reducir a $3,000-$4000 dólares.
